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前言
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余範英。(攝影/陳信翰)
余範英(余紀忠文教基金會董事長):基金會為整治淡水河，與台北縣—今新北市走過漫長的路，曾為淡水河三十年來劃下最乾淨時刻的據點。今日台北市副市長鄧家基就是當年的好夥伴。環境工作包山包海，面對土地容受力，牽涉國土規劃，又立刻洞見人口結構變化的挑戰，一環扣一環迫在眉梢。地廣人稀的偏鄉怎麼安家，人口密集的都市要韌性轉換，面對高齡少子「健康、樂活」是話題、更是功課。環顧全島各縣市的努力，端看新北市這些年的成績與努力，值得深思琢磨。回顧中央政府從健保到長照十數年的推進過程變化作追蹤與檢視，就近了解新北市有城中心、偏鄉、邊緣區戶，以什麼願景、目標，在這幾年裡懇懇切切，是哪些人以什麼進度做了那些事。特邀近鄰台北、偏遠台東對話參照、互惕互勵，曾力邀中央部會，始終不及參與甚為遺憾。基金會本諸結合產、官、學推動公共政策前進的軌跡，就實務經驗，專業探究，深知國家治理尤重永續，一棒接一棒應於對話中，學習成長經驗磨合，老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼，為高齡少子社會問題跨步。新北 健康永續 活化高齡競爭力
新北市副市長葉惠青。(攝影/陳信翰)
葉惠青(新北市副市長)：台灣今年正式邁入高齡少子社會，值得注意；一是，從高齡化到高齡社會歷時二十五年，進入超高齡僅八年；二是，高齡人口增長趨勢持續向上，未來依然。新北市人口現約三百九十八萬，老年人口約五十一萬人，比例是一二?九％。三、四年後就會到一四％。二○一七年出生率為一?一三％，遠低於替代水準二?一％。面對競爭力 帶動新思維高齡社會要顧老又顧小，既如新北市一○五年扶老比一五?五％，扶幼比一六?八八％。民眾兩頭照顧壓力必增。壓力增加導致總生產力下降，或提早退出職場，這影響國家競爭購物袋力。然據最近IMD洛桑管理學院報告，台灣競爭力下降，排名由過往十四名降為十七。然排名在前的竟皆是高齡社會國家；另聯合國全球幸福指數中台灣排名二十六，排在前面也是高齡社會國家。從數據看來，高齡化可以不是影響國家競爭力的主要因素。
新北市高齡社會總體佈局
朱市長新北市的邏輯：面對高齡社會同時要解決城市競爭力的問題；高齡社會來得快又急，時間有限，有限資源必須整合，配置步驟非常重要，如何以提升國民幸福指數，佈局健康、幸福的城市治理為前提。佈局總體策略城市治理創造市民幸福、市民健康，歸納六策略：第一，健康城市跨域整合，絕不僅是長照的問題。健康城市是跨領域、跨部門全面探討；不只看健康，也看社會安全、生態環境、綠色交通，及促進產經發展等。第二，高齡社會創新思維。如何降低需要，增加供給；面對失智預防、失能延緩、失群復健，盤點資源種類，運用介面，分眾分類，或PPP的方式公私協力。第三，高齡社會的總體策略佈局。針對高齡者不同健康狀況，分健康、亞健康、失能。讓老人家多走動、聯誼。新北市老人共餐有八九六個點、銀髮俱樂部全國最多，這是我們的「動健康」；第四，系統性的資源整合。將長照跟醫療做系統整合，整合核心醫院、基層醫療與社區整體的照護三體系。從核心醫院轉其他醫院，做出院準備會有快速通道往社區總體的共照中心，評估、提供不同類型的長照性服務，透過基層醫療執行；第五，便民的服務新體系。偏鄉長照以衛生所為主體整合衛生與社政All in One，並用長照大聯盟概念，藉區域聯盟公私協力，單一窗口；第六，具有地方特色的新模式。如北海岸為例，以當地衛生所為主，整合公衛系統、基層醫療體系、以及長照系統，如愛心企業的交通接送等。發展創新服務模式反轉高齡社會競爭力我們正在路上，推行的五策略: 第一，讓新創產業崛起。清楚投入生技產業的銀髮產業有需求，媒合電子醫學影像研發、微創醫材，產品展示市府協助，讓系統性上下有供應鏈整合，維持產業競爭力；第二，產業能量必須要提升。目前大概有六、七個老人居住案在推辦，將原本工業廠房改成老人住宅，長照中心；第三，高齡社會新服務模式產生。衛生局近期的板橋銀光未來館，針對銀髮族進行開放式的創新設計中心，目前有四家企業，兩百位不老設計師，打造新潮流；第四，高齡化智慧城市應運而生。架設雲端資訊平台，開發動健康APP，提供多樣服務；第五，創新的銀髮生活內涵。像青銀共居、銀髮共餐、銀光未來館都有相同邏輯。在智慧城市概念興起，長照二?○需智慧化，執行上衛生局反應困難不少，因制度一直變化，資料登打、請款變得困難。現在長照系統的智慧化有資料銜接、承總、登檔等諸多問題尚待解決。跳脫框架 推動整體思維林奇宏(新北市衛生局局長)：
新北市衛生局局長林奇宏。(攝影:陳信翰)
我把工作區分為簡單區塊思考－服務提供和服務接受，整合跟永續是重要內涵，尤重永續。從台北到新北任職，認為跳脫原架構才能做好事情。不在說在做，面對問題要圍繞集中在整合、永續。不管做什麼計畫，若缺少產業鏈思維，重視整體性會有問題，所有的接受端皆應側重賦能(empowerment)跟聯結，而政府一直在做的事是防弊、監管。實務問題尚多就衛生局面臨賦能與聯結的實務細節，談鬆綁，應總有上限，設置標準與經費運用不鬆綁，其他都是假的。人力是問題，沒有職登也沒有直接的管理單位，人才在哪？照服人力歸誰管？台灣每周三小時以上就要付勞健保年金，這對法人機構負擔太重。資料彙整上，許多個案主要照顧者是家人，試著以個案家庭為中心作大數據分析，但接洽的公務單位竟以個資問題為由不提供資料，這是進行上的困難。資源不足如台東、新北偏鄉也要能照顧生計。期待讓醫療單位做長照，建議能否讓醫院附設長照設施，其標準與醫療不同，若醫院能找到用地，我們立刻協助BOT，主要以PAC(急性後期照顧) 、短住、臨托為服務重點，與醫療單位有所區分。台北 醫養合一 決戰社區扶老撫幼鄧家基(台北市副市長)：
台北市副市長鄧家基。(攝影海鮮宅配推薦:陳信翰)
不同於新北市，都會型的台北市有幾個特性: 一、人口特性。台北市的老化確實最快，不管是高齡社會，或未來的超高齡，比全國平均都早四年；二、地理環境。台北市跟新北不太一樣，完全是都會型，因此在服務輸送、醫療資源與資金上有優勢；三、醫療資源充足，共有八家醫學中心。長照有聯醫、市立醫療院所、居家醫療、社區的安寧發展。聯醫院長黃勝堅承接新北經驗，在社區醫療、居家安寧有成績，台北市政府自身掌有市立醫療的資源體系；四、列財力一級單位。每年自行編列衛政長照預算，相對自籌比例要特別高。這幾年在柯文哲市長執政下，還了些債，錢還非常充裕；五、長照設施在地設置民眾接受度困難。台北市長照政策決戰在社區台北市老人多重慢性疾病三項以上，佔約一半左右。在一○八年將有近十萬的失能人口需要照顧。在長照二?○框架下，大概有三分之二是老人，失能需求長照，約九五％分佈在社區，照顧機構僅五％，台北市的衛生跟社會單位希望決戰在社區，分佈、需求在社區，醫療資源可送達。如能充分運用市內醫療資源，找到失能需要照顧的人口、對象，把居家醫療資源送進去。在聯醫與衛生局帶動下，年輕醫生感受不只照顧病人還要滿足需求。就台北市初步統計，目前失能需要長照的人口約八萬，但現在接受到長照二?○系統照顧大概只有三六％，如何把現有資源整合擴大，照顧到有需求的民眾是目標。台北市目前長照推動體系有七項重點，目的希望照顧整合，照顧需求者能充分及時得到相關協助:一、提升跨局處合作效能。這是挑戰，目前北市要求衛生局跟社會局定期舉辦雙首長會議，並結合外部學者、專家組織長照委員會；二、建置長照服務的單一窗口。使接案、評估、服務提供與後續的追蹤管理能一體化；三、佈建多元長照資源。強調居家醫療、安寧照護跟石頭湯計畫。期待做到長照二?○裡的精進出院準備、預防跟延緩；四、提升長照人力量能。目前北市長期照顧人力約有三千多人，人力培育與產業正常化是努力目標。尤其薪資問題，目前有月薪實驗計畫，希望導入年輕人；五、建置長照服務的設施。這是柯市長的重要市政。社區均勻分布狀況下，針對長照設施，不論是公宅建設，或現有閒置土地盤整應有大型長照設施規劃；六、建置長期照護管理系統。從個案承接到最後追蹤管理，能夠提升現有的管理跟效率，讓資源的分配能夠更有效；七、開發創新服務方案。牽涉佈建點增加與據點提升；長照ABC系統目前增加據點到二九A、一一八B、一一二C。現有十六個石頭湯整合社區資源示範點；居家醫療有「台北藍鵲居家團隊」服務到家。聯醫在示範推廣過程得到中央與各界的肯定，這將是未來台北市長照的特色。目前的幾個挑戰口號: 「便捷居家醫療、決戰社區」，在整體社衛、民政的整合，希望能從預防開始，盡量保持健康，醫養合一。在「醫養合一」的狀況下，醫療資源需求會大幅降低。整合長照人力，充實設施。就是如何調適長照政策，是我們面臨的不斷挑戰。老化少子尚摸索 競爭力涉及整體制度法令壽命增長後的衛生、醫療提供容易，但對增長後老化問題，尚在摸索。如果聚焦健康，財務、系統好解決。競爭力的提升可能涉及整體落後的法令，如平均餘命增長後，法定退休年齡是否維持現狀？整體社會制度確實需要改變。北市鼓勵年輕人生育，解決年輕世代看不到未來的問題，相對的老化比率跟撫養比都會改善。現結合中央政府蓋公宅及包租代管等方案，但幫助有限。北市希望長照能優質平價普及，若有錢買不到長照服務，後續根本無法推動，中央法令鬆綁與薪資調整必須考量，是否允許私人企業提供服務，這需要中央協助。台東資源稀缺 先發展 再長照陳金虎(台東縣副縣長)：
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台東縣副縣長陳金虎。(攝影:陳信翰)
台東的狀況無法與雙北並論。中央以公平為原則進行相同規範，但對於地區差異性幾乎不考慮。比如台東縣大武緊急醫療中心或是綠島衛生所的計畫，衛福部以全國平均標準提供經費通案且沒得轉圜，讓資源缺乏的台東難以發包。中央及各縣市對台東縣的觀點，跟在地了解其實有很大的差距。台東缺乏資源 爭取經費為先在台東經常有一個看法:「認命」。資源一定北部優先，台東要排好幾年，黃縣長要想突破，很多計畫都謂不符標準一退再退，推動速度上顯得緩慢。黃縣長上任時剛好是八八風災，台東是災區要救災、要復原，那時決定發動向中央提出全面的企劃、預算，找名目、找機會、找錢。後來報了熱氣球計畫給國貿局核定通過，台東縣開始翻身，兩個月的活動讓全國民眾湧進台東縣。台東老齡化、少子化問題都嚴重，一個問題是:年輕人不見了。中間生產主力通通移往到北部都會城市。所以首要做的，是讓台東人有信心，以此為起點，推展觀光，發展產業。有產業 才能談長照才有青年台東要先有錢，才能談長照。從發展觀光著手後，發現信心回來了。熱氣球、世界長板衝浪總冠軍賽的活動讓旅遊業、飯店業的投資與工作機會進來。縣政府土地運用上設定地上權引進企業，讓年輕人留在台東。台東老人家在鄉下有農作，開始發展小農經濟，架構網路平台，成立農產公司，聯合小型企業，讓產品有銷路。現在台東南迴線準備成立休息站，讓當地農產品可在裡面行銷。重點讓老人有事作，對生活有信心，否則在家裡等政府照顧很難。台東如鎖定在長照，因其主要來源還是中央計畫，應在不同方式下協助，資源與發展模式必須公平重視。中央資源分配與溝通是挑戰公務體系保守阻斷創新，整個公務體系認為照規矩做就沒錯，超越標準，審計、地檢署、監察院都會查，這無法突破。建議政府提供誘因及合理制度，讓企業投入社福與長照。財源上，中央應建立先後次序，如果長照是目前重要工作，就應列在預算優先分配順序，讓民眾參與覺得努力也會有回饋，機制建立後，財源不會是問題。上位者要思考資源分配上的預算分配，人民基本福利和基本需求要滿足，具有生產性及能創造國家經濟力的規畫應更聚焦，才能創造民眾競爭力和企圖心。台東與雙北絕對無法比較，向中央溝通非常費力，希望各部會的橫向溝通亦加強。政策思維在架構 公私協力需長照保險馮燕(台大社工系教授、前政務委員)：《長照保險法》換屆不續審是遺憾我是二○一三年到行政院後進入長照領域，《長照保險法》換屆不續審是憾事。當時《長照保險法》感謝前行政院長毛治國共同說服六大工商團體，當時健保是六:三:一(僱主六，民眾三，政府一)。全民健保大概是六千億，長照保險只佔二○％，一千一百億，後來談到企業願意出四○％，民眾三○％，政府三○％。政府要編三百三十億，當時財政部長張盛和從稅改找到財源。從經驗可知，政府提遺產稅、贈與稅是抽富人稅，那很不穩定，菸捐已增加至二○％，相關法規裡已歸給各部門，增加有限。從數據上來看，原遺產稅佔五○％，一年約抽兩百多億，後來將其降到一○％還是兩百多億，它不會增加也不會減少，所以升到三○％大概還是兩百多億。台灣平均稅率是一二?八％，北歐平均稅率是三五％到四二％，要加稅很困難。所以長照保險只有靠社會保險，而且從零開始，因此轉而參考鄰近國家的日本、韓國，並已跟六大工商團體協商，先送審嘗試後再調整，故換屆不續審讓我最遺憾。政策思維:增加健康人口 減少長照需求我的高齡社會應對政策與新思維跟新北市同一條路數。在新北市可看到衛生、福利、民政與教育跨局處合作。從社會福利觀點看，福利政策需要大家共同合作。首先，老年失智失能者約十六?五％，這意味六十五歲健康、非長照人口有八成以上。所謂長照是照顧有六個月以上失能事實的人，這絕對是家庭負擔。政策新思維是擴大八三?五％，減少十六?五％，減少長照的需求，增加健康的人口。針對十六?五％的老年失能失智者，國家使用長照雙法負擔。《長照服務法》奠基於長照十年與長照服務網，讓長照服務體系裡的機構設置和工作內容有齊一標準。其中設置基金，是為了照顧偏遠地區，包括資源缺乏的縣市，以突破財政收支劃分法的概念。中央資訊整合 推出長照雙法
中央思考高齡社會系統思維
長照一?○是規畫後邊做邊調整，當時外籍勞工問題已存在，但長照一?○忽略這部份。近年日本、中國已合法通過外籍勞工做長照人力。因此，將來外籍勞工來源會有問題。所以後來就想到三軌制，合理化外籍勞工只做看護工作並放寬機構聘僱，讓機構能負擔更多責任。長照雙法用財務跟服務，政府會負較多責任，屬於規範性市場 (regulated market)，政府的財務責任很重，其行政責任，就是監督、評估、制定規章。政策事務的部分，在北市可看到長照服務以社區為主，醫院是維持大家健康，減少醫療需求，增加社區的預防。而在新北市概念裡，重點是社會服務、自由化的市場，所以有產業化的內容。一旦政府開辦長照保險，傾力避免大家使用長照服務。長照保險一旦開辦，長照服務可更穩健，並活絡自由市場，商家會想方設法預防老人失能失智。配套政策思維，此執行架構，需政府引導，民間協力。中央政府帶頭資訊整合，公私協力，全民參與。民間需要市場訊息。中央該作的就是：一是創新，二是鬆綁法規，讓民間活力能釋放。鬆綁法規 長照保險、活絡市場李玉春(國立陽明大學衛生福利研究所教授、前衛福部政務次長)：很多時候我們把超高齡社會當作危機，但如日本是把它當作產業發展的商機。面對銀髮商機，政府與民間都可投入，只是政府要扮演什麼角色；其次，以往努力於鬆綁法規，這跟民間參與有關係。過去長照及其相關單位，政府大部分是補助，這對整體發展是很大限制。長照白皮書以鬆綁角度切入，推動市場機制，讓民間NPO參與。今年長照二?○後來採原本長照保險「包裹給付」精神，吸引許多人投入。當投入夠多的錢，而且採用原規畫的特約管理與健保約定家庭或服務，就可立刻拿到錢。雖然還在發展中，但我相信未來整個市場機制會不一樣。
李玉春(國立陽明大學衛生福利研究所教授、前衛福部政務次長。攝影:陳信翰)
要「好用」模式 長照保險翻轉制度設計對長照財源規劃是稅收加保險，政府至少要負擔到三六％是最穩健的。事實上財政部也提到，當時最重要的財源是財政收支方案，一年增加一千多億，且業已答應把錢撥給長照，但新政府不知道原來政府已經有四百億，根本不用徵菸稅。長照保險從來就不只是財源，而是想要翻轉制度，讓資源能夠成長，讓服務體系透過特約制度可以靈活經營。另外，也翻轉照顧典範，一方面透過社區照顧關懷據點做初階預防，另外透過賦能的服務，讓失能減緩。並透過機制讓長照人力能夠發展。以前發展重點跟新北市一樣，以建立模式為主。當時未有好用的模式，「好用」意味著家庭本身願意滿足家庭照顧需要，未必要聘外勞。所以急於灑錢補助作鼓勵，導致十年至今未見起色。我們要找出好用的創新模式，一方面推動制度，一方面在全國推動模式。中央建規範 地方縣市支援發展從過去的規畫看到現在問題：首先，原先希望建立單一財源，它是保險制，單一保險門，跟健保是同一個。醫養合一需來自前端合一的財源跟管理機制；其次，透過單一窗口做評估管理跟核定給付。現在因由縣市政府承擔，雖會有醫療資源，但城鄉問題依舊在。但健保有壓力，它必須對沒有資源的地方找出資源，所以我們發展許多偏鄉的混合模式。如果回到單一窗口，會比較容易進行整體的管理且公平。近日耳聞中央要求在照管部分依據縣市財政能力負擔，這引起很多反彈。用社會福利補助，會讓不公平現象更嚴重，建議擺脫以縣市為單位。但縣市很重要，它得發展支援，像新北的連攜式服務等創新模式一定要在第一線，才能接地氣。中央角色是建立法規、提供資金讓地方發展，營造好的模式讓民間參與，但目前未能完全做到。其中一個大問題在於，制度變化太大，讓大家沒有安全感。從OECD國家可看到，長照大概佔GDP一?四％到一?七％，我們大概是○?二％，韓國大概在○?七％，北歐國家大概在二?二％到三?六％。從長遠看，未來需要新財源，我們應放眼未來。目前制度除長遠財源不足，另一是體制混亂，目前雖由縣市政府主政，但過去縣市政府並不負責辦理類似保險特約跟管理工作，這最少需五年時間學習。如果當初稅收是委託給熟悉特約管理的健保署來辦會好很多。目前長照二?○後來迫於現實轉回當初規畫內容。首先是特約管理制度對服務體系發展有幫助；其次是建立制度標準不如以往用服務方案補助；再來，當初發展的核定給付部分用的評估量表與APP有助於整個體系作資源分配。另外，特約管理及整個管理機制上還有很多需要改善之處，如特別服務的提供跟品質監控。產業結構生態系 長照機構競爭力溫紹群(勤業眾信風險管理諮詢公司副總經理)：從企業角度思考的邏輯是需求與供給，顯然供給面大部分是長照機構。過去想法是要保護弱勢，追求公平，於稅制攤提，但如果機構服務面對廣大民眾，沒有競爭力最後損害的是自己。思考競爭力常擔心保險業者進入後，對原服務提供者產生排擠效應。但若今日能把財團或者有錢機構帶入，利用有錢人服務有錢人，其創造的產業結構會帶動整個長照服務產業，並打造出生態系。
勤業眾信風險管理諮詢公司副總經理溫紹群。(攝影:陳信翰)
中央應速建立市場機制 反饋稅基另一是財政來源。現法規對於長照機構設定上屬社團法人或財團法人，社團法人不是營利機構，比方說，現在台灣財務數字，其實資金是淨流出的，保險業佔很大比重，因為它資金多。如果今天保險業是有錢的，但又無法直接投資在所謂長照服務時，且現規定投資所得要以一定比重再投入服務提升上，這對投資服務業不利。如果鬆綁法規上，讓營利機構服務所謂較富裕一端，當有稅收再反饋到長照稅基的基礎裡面。此外，我們培訓出許多長照服務，但實際投入長照工作的比例非常少，這跟薪資有關。如果讓長照機構營利，對照服員而言會是好的發展。高齡少子本身是危機，但危機又產生機會。國外有些醫療院所可以公開發行、上市，但在台灣基本上不行，上市櫃對公司的好處是有資金來源，如果長照機構有機會上市會是好的循環。民間資金進入後，可讓稅收增加，資金流動可帶動產業，並提供新服務、新陪伴給更普及、更需要的民眾。智慧高齡城市 活化新科技與閒置資產從智慧城市看高齡和健康思維。現在台灣有非常多閒置資產，二○一五年台灣的閒置資產大概有一○九座，閒置資產約高達二四○億，如何讓這些資產活化，協助長照單位降低成本。此外，長照病患的照顧過程中，資訊傳遞可能有所遺漏，可以思考在周全服務的環節上使用大數據分析等新興科技。這有賴跟民間業者合作與資源的投入。核心在社區 資源整合 效率是挑戰吳肖琪(國立陽明大學衛生福利研究所教授)公衛人熟知的阿瑪阿塔宣言說「health for all」，用有限資源做最有效配置，讓全民健康，而且要消滅城鄉、貧富差距，讓弱勢跟平民一樣享受健康。高齡健康城市便是談如何把健康作好。但健康非易事，確實挑戰我們的智慧。
國立陽明大學衛生福利研究所教授吳肖琪。(攝影:陳信翰)
台灣公衛的驕傲 地方衛生所與全民健保公共衛生體系以前中央由衛生署管轄，當時看到有人因貧而病，因病而貧，因此在健康裡把財務納入考慮，作了組織重整。二○一三年改組衛生福利部，以前內政部社會司功能由社會及家庭署承接；縣市部分，二○一三年改組後，社會局跟社會及家庭署比較密切，衛生局在地方政府的醫療、健康、預防保健扮演重要角色。進到三六八鄉鎮，政府部門剩下警察局、衛生所跟區公所。衛生所曾是中華民國的驕傲。自一九八五年做醫療政策著力早期診斷與早期治療，參與《醫療法》評估與醫療網計畫，政府針對偏遠地區醫療資源不足之地，絕對有責任要提供資源。全民健保出現解決了民眾取得醫療資源的問題，它使民眾免於住院或重大傷病沒有醫療費的威脅。從《醫療法》、醫療網到後來的全民健保，我們可以很驕傲地跟世人說，台灣在這一塊很不錯。《長照服務法》二○○二年由長照服務協會開始推，前幾年法規通過。可惜修法後有些精神不見了。本希望將老人福利法、身權法、兒少法、護理人員法等與長照相關服務單位整合在同一法規作管理；且希望衛生體系都能有職登以利掌握人力、品質，政策規畫才會有方向。醫療與長照不可切割 初段預防最重要今年是高齡社會，二○二五年後是超高齡社會，如果從二○一七年跟二○二五年來看，老人會增加一四四萬人，但年輕人少了一二二萬，這是未來七年台灣的挑戰。十大死因中慢性病占所有死亡七○％以上。高齡社會慢性病與失能人口會越來越多，很多都發生在同個人身上，因此，醫療跟長照不可切割。薛瑞元政務次長回到衛福部後整合衛政與社政，長照ABC中的A開始讓醫療的部分可以進入。理論上，決戰應該是初段預防，節省末段長照跟醫療經費作初段預防。社區衛生所 角色轉換與提升創造讓市民願意出走活動的環境，購物狂遊戲衛生所或健康中心的角色很重要。建議在社區衛生所編制社工，變成衛生與社會福利服務中心。使其整合社區資源達到預防疾病、延緩失能、促進健康。鄉鎮市區的高齡友善環境才會有高齡友善城市。醫療網裡「品質、數量、分布、整合、效率」五件事是重要的，在長照一樣重要。如何把長照ABC中A據點的功能放到公部門，培植公部門能力，也是重要永續一部分。未來高齡社會多重慢性病與失能的個案會更多，整合跟效率非常重要。新北市「連攜式服務」為符合健保居家整合醫療計畫的對象提供整合服務可供其他縣市或中央思考與學習。醫療跟長照要結合，效率要追求。論量，一堆人投入才會有錢；其次，很多照服員是固定薪水，沒有誘因使他多作。如何有效率地善用資源是我們持續思考的挑戰。結語余範英(余紀忠文教基金會董事長)：迎接智慧城市，接受老化現象，要走出新創意，我們整理的不是口號，而是從中提煉動人的內容，這中間有經驗要傳承。基金會過去高齡社會專題面臨：當你老了回家…。新北市的回答是：我們老在一起。點滴的整合與推動，工作經驗的交會，北市的醫養合一、台東缺錢缺人，這樣的討論與對話需要持續，規劃到改善才能有進步。議題雖集中在高齡化社會，但不能忽視少子化問題。如何運用市場機制應對困境，抑或是稅收給付，或社會保險因應，政府在轉軌的過程中；面對日益嚴重的社經壓力，整合健保醫療、社會機構與機制效率的追求勢在必行；地方分配的差異、資源浪費、使用不當的績效要追究，難題還需一一解決。國民健康是投資，注入多元競爭機制，充分經營對話，研擬正確對策，仍需多多努力。葉惠青(新北市副市長) :老化問題來的快又急，目前需要考量鬆綁市場，創造商機及產業模式，讓長照工作部分交給市場；政府應處理市場機能不足，走向鬆綁及市場化，一方面克服財源問題，一方面克服市場成熟度的問題。我們認為有效管理，依舊面臨中央跟地方銜接的問題，台北市、台東縣必有同感。總歸四個字－「問題尚多」。中央問題也是新北問題，而新北只是摸著石頭走路試驗模式。中央與地方觀念與做法有缺口。如瑞芳衛生所轉換成公衛醫療整合性的系統，但補助一樣用衛生所的標準，可見中央還沒有整合。新北希望看得遠走得穩，大家認真的「先走一步」作試驗，至少雙北較有機會達成。(中國時報)
2018-06-06 11:19
〔記者張瑞楨／台中報導〕台灣大學法律系畢業的盧姓男子，與高職畢業的唐姓女子，兩人都沒有律師資格，卻在台中市開設法律事務所，還自印盧慧坤、唐行聞的名片招攬訴訟，因收費低廉而趨之若鶩，4年來至少承攬566件訴訟案，如果遇到需出庭的訴訟，再把案件轉交委任合格律師出庭，再抽取律師費2至3成的佣金，台中律師公會的會員舉發後，台中地檢署今天依違反律師法起訴2人。起訴書指出，盧男（57歲）與唐女（56歲）都沒有律師資格，依法不得辦理訴訟業務，卻在2013年2月起，由盧男在台中市成立律師事務所，由唐女拿著名片在外面招攬訴訟案，再把訴訟案交給盧男，從成立開始至2017年8月被台中市警局一分局搜索為止，約4年半時間，總計承攬訴訟高達566件。起訴書顯示，上述566件訴訟案，每件收費1500至1萬2000元不等，多數都在3000至4000元之間，不包括轉介其他律師出庭的佣金，總計收入約200萬元，內容包括刑事案件的請求上訴書狀、車禍的刑事告訴狀、賭博案的被告刑事上訴書狀等，以及民事的損害賠償、家事的確認親子關係書狀、確認本票債權不存在書狀、判決離婚起訴狀、分割共有物上訴狀，以及行政的酒測行政訴訟起訴狀等，以一般律師撰寫書狀，每件要價6000元起跳，盧男收費相對低廉。台中律師公會於2017年舉發後，台中地檢署偵查時，盧男宣稱自己曾在律師事務所從事法務工作，沒有律師資格，坦承替訴訟當事人收費撰寫書狀，檢方調查發現，部分訴訟委任案，如果需要出庭，盧男會把案件轉交給合格律師，再抽取2至3成佣金，以刑事庭每審律師費5萬元估算，每一件訴訟案佣金為1萬至1萬5000元。台中地檢署認為，律師法48條禁止未取得律師資格者辦理訴訟案，立法意旨是防止非律師的人，以律師職務牟利或詐騙，破壞司法威信，撰寫書狀是律師職務執行的一部分，盧男與唐女已觸犯律師法，以及刑法157條的挑唆包攬訴訟罪，從重以律師法48條論罪起訴。
行政院院會今（12）日通過「農民健康保險條例」部分條例修正草案，增加職災醫療和傷害給付，使農民能獲得更完整的保障，保險費負擔比率為被保人自負60%，政府補助40%。農委會副主委陳吉仲更以自己父親舉例，強調職災保險對農民來講是最重要的政策，希望立法院能夠在這個會期盡快通過。
行政院長賴清德表示，本次修法是為推動試辦農民職業災害保險，增進農民職業安網路宅配美食全及經濟補償，使遭受職業災害農民和家屬能獲得更完整保障，並有利於未來逐步完備農民社會保險制度奠定基礎。本條例修正影響廣大農民福祉，請農委會會同內政部務必積極和立法院朝野各黨團溝通協調，早日完成修法程序。
農委會表示，目前農保僅有生育給付、身心障礙給付及喪葬今天等3項給付項目，並無職業災害保險的給付項目，基於增進農民職業安全，完備農民社會保險制度，修正農保條例，增訂農委會得以試辦農民職災保險的法源依據，以及規範相關試辦事項。
此次修法內容，明定農民職災保險被保險人自負60%，政府補助40%，農委會副主委陳吉仲表示，此次農民職災保險，對整個國家的效應遠高於成本，以現有的農民保險來講，月保金額在一萬元左右時，政府只要花1.1億元，就可以讓農民享受四種給付，希望立法院可以在這個會期盡快通過，讓農民職業災害保險在今年年底以前正式上路。
陳吉仲指出，以他的個人家庭背景來講，這個政策對農民來講是最重要的，他的父親兩年前就曾被農藥噴到眼睛，差點瞎掉，但在現在的保險體系下，除非農民個人有買醫療或意外險，否則沒有任何給付。
陳吉仲強調，三十年前的農民運動，讓農民享有健康保險，一晃眼三十年過去了，農民還有什麼安全體系受到政府照顧？希望農民職災保險盡快上路，他也透露，賴清德也希望農委會能再推動農產品保險，讓農民不用看天吃飯，並結合農民健康保險；農民職災保險，建立農民的社會安全體系。
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前言
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余範英。(攝影/陳信翰)
余範英(余紀忠文教基金會董事長):基金會為整治淡水河，與台北縣—今新北市走過漫長的路，曾為淡水河三十年來劃下最乾淨時刻的據點。今日台北市副市長鄧家基就是當年的好夥伴。環境工作包山包海，面對土地容受力，牽涉國土規劃，又立刻洞見人口結構變化的挑戰，一環扣一環迫在眉梢。地廣人稀的偏鄉怎麼安家，人口密集的都市要韌性轉換，面對高齡少子「健康、樂活」是話題、更是功課。環顧全島各縣市的努力，端看新北市這些年的成績與努力，值得深思琢磨。回顧中央政府從健保到長照十數年的推進過程變化作追蹤與檢視，就近了解新北市有城中心、偏鄉、邊緣區戶，以什麼願景、目標，在這幾年裡懇懇切切，是哪些人以什麼進度做了那些事。特邀近鄰台北、偏遠台東對話參照、互惕互勵，曾力邀中央部會，始終不及參與甚為遺憾。基金會本諸結合產、官、學推動公共政策前進的軌跡，就實務經驗，專業探究，深知國家治理尤重永續，一棒接一棒應於對話中，學習成長經驗磨合，老吾老以及人之老、幼吾幼以及人之幼，為高齡少子社會問題跨步。新北 健康永續 活化高齡競爭力
新北市副市長葉惠青。(攝影/陳信翰)
葉惠青(新北市副市長)：台灣今年正式邁入高齡少子社會，值得注意；一是，從高齡化到高齡社會歷時二十五年，進入超高齡僅八年；二是，高齡人口增長趨勢持續向上，未來依然。新北市人口現約三百九十八萬，老年人口約五十一萬人，比例是一二?九％。三、四年後就會到一四％。二○一七年出生率為一?一三％，遠低於替代水準二?一％。面對競爭力 帶動新思維高齡社會要顧老又顧小，既如新北市一○五年扶老比一五?五％，扶幼比一六?八八％。民眾兩頭照顧壓力必增。壓力增加導致總生產力下降，或提早退出職場，這影響國家競爭購物袋力。然據最近IMD洛桑管理學院報告，台灣競爭力下降，排名由過往十四名降為十七。然排名在前的竟皆是高齡社會國家；另聯合國全球幸福指數中台灣排名二十六，排在前面也是高齡社會國家。從數據看來，高齡化可以不是影響國家競爭力的主要因素。
新北市高齡社會總體佈局
朱市長新北市的邏輯：面對高齡社會同時要解決城市競爭力的問題；高齡社會來得快又急，時間有限，有限資源必須整合，配置步驟非常重要，如何以提升國民幸福指數，佈局健康、幸福的城市治理為前提。佈局總體策略城市治理創造市民幸福、市民健康，歸納六策略：第一，健康城市跨域整合，絕不僅是長照的問題。健康城市是跨領域、跨部門全面探討；不只看健康，也看社會安全、生態環境、綠色交通，及促進產經發展等。第二，高齡社會創新思維。如何降低需要，增加供給；面對失智預防、失能延緩、失群復健，盤點資源種類，運用介面，分眾分類，或PPP的方式公私協力。第三，高齡社會的總體策略佈局。針對高齡者不同健康狀況，分健康、亞健康、失能。讓老人家多走動、聯誼。新北市老人共餐有八九六個點、銀髮俱樂部全國最多，這是我們的「動健康」；第四，系統性的資源整合。將長照跟醫療做系統整合，整合核心醫院、基層醫療與社區整體的照護三體系。從核心醫院轉其他醫院，做出院準備會有快速通道往社區總體的共照中心，評估、提供不同類型的長照性服務，透過基層醫療執行；第五，便民的服務新體系。偏鄉長照以衛生所為主體整合衛生與社政All in One，並用長照大聯盟概念，藉區域聯盟公私協力，單一窗口；第六，具有地方特色的新模式。如北海岸為例，以當地衛生所為主，整合公衛系統、基層醫療體系、以及長照系統，如愛心企業的交通接送等。發展創新服務模式反轉高齡社會競爭力我們正在路上，推行的五策略: 第一，讓新創產業崛起。清楚投入生技產業的銀髮產業有需求，媒合電子醫學影像研發、微創醫材，產品展示市府協助，讓系統性上下有供應鏈整合，維持產業競爭力；第二，產業能量必須要提升。目前大概有六、七個老人居住案在推辦，將原本工業廠房改成老人住宅，長照中心；第三，高齡社會新服務模式產生。衛生局近期的板橋銀光未來館，針對銀髮族進行開放式的創新設計中心，目前有四家企業，兩百位不老設計師，打造新潮流；第四，高齡化智慧城市應運而生。架設雲端資訊平台，開發動健康APP，提供多樣服務；第五，創新的銀髮生活內涵。像青銀共居、銀髮共餐、銀光未來館都有相同邏輯。在智慧城市概念興起，長照二?○需智慧化，執行上衛生局反應困難不少，因制度一直變化，資料登打、請款變得困難。現在長照系統的智慧化有資料銜接、承總、登檔等諸多問題尚待解決。跳脫框架 推動整體思維林奇宏(新北市衛生局局長)：
新北市衛生局局長林奇宏。(攝影:陳信翰)
我把工作區分為簡單區塊思考－服務提供和服務接受，整合跟永續是重要內涵，尤重永續。從台北到新北任職，認為跳脫原架構才能做好事情。不在說在做，面對問題要圍繞集中在整合、永續。不管做什麼計畫，若缺少產業鏈思維，重視整體性會有問題，所有的接受端皆應側重賦能(empowerment)跟聯結，而政府一直在做的事是防弊、監管。實務問題尚多就衛生局面臨賦能與聯結的實務細節，談鬆綁，應總有上限，設置標準與經費運用不鬆綁，其他都是假的。人力是問題，沒有職登也沒有直接的管理單位，人才在哪？照服人力歸誰管？台灣每周三小時以上就要付勞健保年金，這對法人機構負擔太重。資料彙整上，許多個案主要照顧者是家人，試著以個案家庭為中心作大數據分析，但接洽的公務單位竟以個資問題為由不提供資料，這是進行上的困難。資源不足如台東、新北偏鄉也要能照顧生計。期待讓醫療單位做長照，建議能否讓醫院附設長照設施，其標準與醫療不同，若醫院能找到用地，我們立刻協助BOT，主要以PAC(急性後期照顧) 、短住、臨托為服務重點，與醫療單位有所區分。台北 醫養合一 決戰社區扶老撫幼鄧家基(台北市副市長)：
台北市副市長鄧家基。(攝影海鮮宅配推薦:陳信翰)
不同於新北市，都會型的台北市有幾個特性: 一、人口特性。台北市的老化確實最快，不管是高齡社會，或未來的超高齡，比全國平均都早四年；二、地理環境。台北市跟新北不太一樣，完全是都會型，因此在服務輸送、醫療資源與資金上有優勢；三、醫療資源充足，共有八家醫學中心。長照有聯醫、市立醫療院所、居家醫療、社區的安寧發展。聯醫院長黃勝堅承接新北經驗，在社區醫療、居家安寧有成績，台北市政府自身掌有市立醫療的資源體系；四、列財力一級單位。每年自行編列衛政長照預算，相對自籌比例要特別高。這幾年在柯文哲市長執政下，還了些債，錢還非常充裕；五、長照設施在地設置民眾接受度困難。台北市長照政策決戰在社區台北市老人多重慢性疾病三項以上，佔約一半左右。在一○八年將有近十萬的失能人口需要照顧。在長照二?○框架下，大概有三分之二是老人，失能需求長照，約九五％分佈在社區，照顧機構僅五％，台北市的衛生跟社會單位希望決戰在社區，分佈、需求在社區，醫療資源可送達。如能充分運用市內醫療資源，找到失能需要照顧的人口、對象，把居家醫療資源送進去。在聯醫與衛生局帶動下，年輕醫生感受不只照顧病人還要滿足需求。就台北市初步統計，目前失能需要長照的人口約八萬，但現在接受到長照二?○系統照顧大概只有三六％，如何把現有資源整合擴大，照顧到有需求的民眾是目標。台北市目前長照推動體系有七項重點，目的希望照顧整合，照顧需求者能充分及時得到相關協助:一、提升跨局處合作效能。這是挑戰，目前北市要求衛生局跟社會局定期舉辦雙首長會議，並結合外部學者、專家組織長照委員會；二、建置長照服務的單一窗口。使接案、評估、服務提供與後續的追蹤管理能一體化；三、佈建多元長照資源。強調居家醫療、安寧照護跟石頭湯計畫。期待做到長照二?○裡的精進出院準備、預防跟延緩；四、提升長照人力量能。目前北市長期照顧人力約有三千多人，人力培育與產業正常化是努力目標。尤其薪資問題，目前有月薪實驗計畫，希望導入年輕人；五、建置長照服務的設施。這是柯市長的重要市政。社區均勻分布狀況下，針對長照設施，不論是公宅建設，或現有閒置土地盤整應有大型長照設施規劃；六、建置長期照護管理系統。從個案承接到最後追蹤管理，能夠提升現有的管理跟效率，讓資源的分配能夠更有效；七、開發創新服務方案。牽涉佈建點增加與據點提升；長照ABC系統目前增加據點到二九A、一一八B、一一二C。現有十六個石頭湯整合社區資源示範點；居家醫療有「台北藍鵲居家團隊」服務到家。聯醫在示範推廣過程得到中央與各界的肯定，這將是未來台北市長照的特色。目前的幾個挑戰口號: 「便捷居家醫療、決戰社區」，在整體社衛、民政的整合，希望能從預防開始，盡量保持健康，醫養合一。在「醫養合一」的狀況下，醫療資源需求會大幅降低。整合長照人力，充實設施。就是如何調適長照政策，是我們面臨的不斷挑戰。老化少子尚摸索 競爭力涉及整體制度法令壽命增長後的衛生、醫療提供容易，但對增長後老化問題，尚在摸索。如果聚焦健康，財務、系統好解決。競爭力的提升可能涉及整體落後的法令，如平均餘命增長後，法定退休年齡是否維持現狀？整體社會制度確實需要改變。北市鼓勵年輕人生育，解決年輕世代看不到未來的問題，相對的老化比率跟撫養比都會改善。現結合中央政府蓋公宅及包租代管等方案，但幫助有限。北市希望長照能優質平價普及，若有錢買不到長照服務，後續根本無法推動，中央法令鬆綁與薪資調整必須考量，是否允許私人企業提供服務，這需要中央協助。台東資源稀缺 先發展 再長照陳金虎(台東縣副縣長)：
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台東縣副縣長陳金虎。(攝影:陳信翰)
台東的狀況無法與雙北並論。中央以公平為原則進行相同規範，但對於地區差異性幾乎不考慮。比如台東縣大武緊急醫療中心或是綠島衛生所的計畫，衛福部以全國平均標準提供經費通案且沒得轉圜，讓資源缺乏的台東難以發包。中央及各縣市對台東縣的觀點，跟在地了解其實有很大的差距。台東缺乏資源 爭取經費為先在台東經常有一個看法:「認命」。資源一定北部優先，台東要排好幾年，黃縣長要想突破，很多計畫都謂不符標準一退再退，推動速度上顯得緩慢。黃縣長上任時剛好是八八風災，台東是災區要救災、要復原，那時決定發動向中央提出全面的企劃、預算，找名目、找機會、找錢。後來報了熱氣球計畫給國貿局核定通過，台東縣開始翻身，兩個月的活動讓全國民眾湧進台東縣。台東老齡化、少子化問題都嚴重，一個問題是:年輕人不見了。中間生產主力通通移往到北部都會城市。所以首要做的，是讓台東人有信心，以此為起點，推展觀光，發展產業。有產業 才能談長照才有青年台東要先有錢，才能談長照。從發展觀光著手後，發現信心回來了。熱氣球、世界長板衝浪總冠軍賽的活動讓旅遊業、飯店業的投資與工作機會進來。縣政府土地運用上設定地上權引進企業，讓年輕人留在台東。台東老人家在鄉下有農作，開始發展小農經濟，架構網路平台，成立農產公司，聯合小型企業，讓產品有銷路。現在台東南迴線準備成立休息站，讓當地農產品可在裡面行銷。重點讓老人有事作，對生活有信心，否則在家裡等政府照顧很難。台東如鎖定在長照，因其主要來源還是中央計畫，應在不同方式下協助，資源與發展模式必須公平重視。中央資源分配與溝通是挑戰公務體系保守阻斷創新，整個公務體系認為照規矩做就沒錯，超越標準，審計、地檢署、監察院都會查，這無法突破。建議政府提供誘因及合理制度，讓企業投入社福與長照。財源上，中央應建立先後次序，如果長照是目前重要工作，就應列在預算優先分配順序，讓民眾參與覺得努力也會有回饋，機制建立後，財源不會是問題。上位者要思考資源分配上的預算分配，人民基本福利和基本需求要滿足，具有生產性及能創造國家經濟力的規畫應更聚焦，才能創造民眾競爭力和企圖心。台東與雙北絕對無法比較，向中央溝通非常費力，希望各部會的橫向溝通亦加強。政策思維在架構 公私協力需長照保險馮燕(台大社工系教授、前政務委員)：《長照保險法》換屆不續審是遺憾我是二○一三年到行政院後進入長照領域，《長照保險法》換屆不續審是憾事。當時《長照保險法》感謝前行政院長毛治國共同說服六大工商團體，當時健保是六:三:一(僱主六，民眾三，政府一)。全民健保大概是六千億，長照保險只佔二○％，一千一百億，後來談到企業願意出四○％，民眾三○％，政府三○％。政府要編三百三十億，當時財政部長張盛和從稅改找到財源。從經驗可知，政府提遺產稅、贈與稅是抽富人稅，那很不穩定，菸捐已增加至二○％，相關法規裡已歸給各部門，增加有限。從數據上來看，原遺產稅佔五○％，一年約抽兩百多億，後來將其降到一○％還是兩百多億，它不會增加也不會減少，所以升到三○％大概還是兩百多億。台灣平均稅率是一二?八％，北歐平均稅率是三五％到四二％，要加稅很困難。所以長照保險只有靠社會保險，而且從零開始，因此轉而參考鄰近國家的日本、韓國，並已跟六大工商團體協商，先送審嘗試後再調整，故換屆不續審讓我最遺憾。政策思維:增加健康人口 減少長照需求我的高齡社會應對政策與新思維跟新北市同一條路數。在新北市可看到衛生、福利、民政與教育跨局處合作。從社會福利觀點看，福利政策需要大家共同合作。首先，老年失智失能者約十六?五％，這意味六十五歲健康、非長照人口有八成以上。所謂長照是照顧有六個月以上失能事實的人，這絕對是家庭負擔。政策新思維是擴大八三?五％，減少十六?五％，減少長照的需求，增加健康的人口。針對十六?五％的老年失能失智者，國家使用長照雙法負擔。《長照服務法》奠基於長照十年與長照服務網，讓長照服務體系裡的機構設置和工作內容有齊一標準。其中設置基金，是為了照顧偏遠地區，包括資源缺乏的縣市，以突破財政收支劃分法的概念。中央資訊整合 推出長照雙法
中央思考高齡社會系統思維
長照一?○是規畫後邊做邊調整，當時外籍勞工問題已存在，但長照一?○忽略這部份。近年日本、中國已合法通過外籍勞工做長照人力。因此，將來外籍勞工來源會有問題。所以後來就想到三軌制，合理化外籍勞工只做看護工作並放寬機構聘僱，讓機構能負擔更多責任。長照雙法用財務跟服務，政府會負較多責任，屬於規範性市場 (regulated market)，政府的財務責任很重，其行政責任，就是監督、評估、制定規章。政策事務的部分，在北市可看到長照服務以社區為主，醫院是維持大家健康，減少醫療需求，增加社區的預防。而在新北市概念裡，重點是社會服務、自由化的市場，所以有產業化的內容。一旦政府開辦長照保險，傾力避免大家使用長照服務。長照保險一旦開辦，長照服務可更穩健，並活絡自由市場，商家會想方設法預防老人失能失智。配套政策思維，此執行架構，需政府引導，民間協力。中央政府帶頭資訊整合，公私協力，全民參與。民間需要市場訊息。中央該作的就是：一是創新，二是鬆綁法規，讓民間活力能釋放。鬆綁法規 長照保險、活絡市場李玉春(國立陽明大學衛生福利研究所教授、前衛福部政務次長)：很多時候我們把超高齡社會當作危機，但如日本是把它當作產業發展的商機。面對銀髮商機，政府與民間都可投入，只是政府要扮演什麼角色；其次，以往努力於鬆綁法規，這跟民間參與有關係。過去長照及其相關單位，政府大部分是補助，這對整體發展是很大限制。長照白皮書以鬆綁角度切入，推動市場機制，讓民間NPO參與。今年長照二?○後來採原本長照保險「包裹給付」精神，吸引許多人投入。當投入夠多的錢，而且採用原規畫的特約管理與健保約定家庭或服務，就可立刻拿到錢。雖然還在發展中，但我相信未來整個市場機制會不一樣。
李玉春(國立陽明大學衛生福利研究所教授、前衛福部政務次長。攝影:陳信翰)
要「好用」模式 長照保險翻轉制度設計對長照財源規劃是稅收加保險，政府至少要負擔到三六％是最穩健的。事實上財政部也提到，當時最重要的財源是財政收支方案，一年增加一千多億，且業已答應把錢撥給長照，但新政府不知道原來政府已經有四百億，根本不用徵菸稅。長照保險從來就不只是財源，而是想要翻轉制度，讓資源能夠成長，讓服務體系透過特約制度可以靈活經營。另外，也翻轉照顧典範，一方面透過社區照顧關懷據點做初階預防，另外透過賦能的服務，讓失能減緩。並透過機制讓長照人力能夠發展。以前發展重點跟新北市一樣，以建立模式為主。當時未有好用的模式，「好用」意味著家庭本身願意滿足家庭照顧需要，未必要聘外勞。所以急於灑錢補助作鼓勵，導致十年至今未見起色。我們要找出好用的創新模式，一方面推動制度，一方面在全國推動模式。中央建規範 地方縣市支援發展從過去的規畫看到現在問題：首先，原先希望建立單一財源，它是保險制，單一保險門，跟健保是同一個。醫養合一需來自前端合一的財源跟管理機制；其次，透過單一窗口做評估管理跟核定給付。現在因由縣市政府承擔，雖會有醫療資源，但城鄉問題依舊在。但健保有壓力，它必須對沒有資源的地方找出資源，所以我們發展許多偏鄉的混合模式。如果回到單一窗口，會比較容易進行整體的管理且公平。近日耳聞中央要求在照管部分依據縣市財政能力負擔，這引起很多反彈。用社會福利補助，會讓不公平現象更嚴重，建議擺脫以縣市為單位。但縣市很重要，它得發展支援，像新北的連攜式服務等創新模式一定要在第一線，才能接地氣。中央角色是建立法規、提供資金讓地方發展，營造好的模式讓民間參與，但目前未能完全做到。其中一個大問題在於，制度變化太大，讓大家沒有安全感。從OECD國家可看到，長照大概佔GDP一?四％到一?七％，我們大概是○?二％，韓國大概在○?七％，北歐國家大概在二?二％到三?六％。從長遠看，未來需要新財源，我們應放眼未來。目前制度除長遠財源不足，另一是體制混亂，目前雖由縣市政府主政，但過去縣市政府並不負責辦理類似保險特約跟管理工作，這最少需五年時間學習。如果當初稅收是委託給熟悉特約管理的健保署來辦會好很多。目前長照二?○後來迫於現實轉回當初規畫內容。首先是特約管理制度對服務體系發展有幫助；其次是建立制度標準不如以往用服務方案補助；再來，當初發展的核定給付部分用的評估量表與APP有助於整個體系作資源分配。另外，特約管理及整個管理機制上還有很多需要改善之處，如特別服務的提供跟品質監控。產業結構生態系 長照機構競爭力溫紹群(勤業眾信風險管理諮詢公司副總經理)：從企業角度思考的邏輯是需求與供給，顯然供給面大部分是長照機構。過去想法是要保護弱勢，追求公平，於稅制攤提，但如果機構服務面對廣大民眾，沒有競爭力最後損害的是自己。思考競爭力常擔心保險業者進入後，對原服務提供者產生排擠效應。但若今日能把財團或者有錢機構帶入，利用有錢人服務有錢人，其創造的產業結構會帶動整個長照服務產業，並打造出生態系。
勤業眾信風險管理諮詢公司副總經理溫紹群。(攝影:陳信翰)
中央應速建立市場機制 反饋稅基另一是財政來源。現法規對於長照機構設定上屬社團法人或財團法人，社團法人不是營利機構，比方說，現在台灣財務數字，其實資金是淨流出的，保險業佔很大比重，因為它資金多。如果今天保險業是有錢的，但又無法直接投資在所謂長照服務時，且現規定投資所得要以一定比重再投入服務提升上，這對投資服務業不利。如果鬆綁法規上，讓營利機構服務所謂較富裕一端，當有稅收再反饋到長照稅基的基礎裡面。此外，我們培訓出許多長照服務，但實際投入長照工作的比例非常少，這跟薪資有關。如果讓長照機構營利，對照服員而言會是好的發展。高齡少子本身是危機，但危機又產生機會。國外有些醫療院所可以公開發行、上市，但在台灣基本上不行，上市櫃對公司的好處是有資金來源，如果長照機構有機會上市會是好的循環。民間資金進入後，可讓稅收增加，資金流動可帶動產業，並提供新服務、新陪伴給更普及、更需要的民眾。智慧高齡城市 活化新科技與閒置資產從智慧城市看高齡和健康思維。現在台灣有非常多閒置資產，二○一五年台灣的閒置資產大概有一○九座，閒置資產約高達二四○億，如何讓這些資產活化，協助長照單位降低成本。此外，長照病患的照顧過程中，資訊傳遞可能有所遺漏，可以思考在周全服務的環節上使用大數據分析等新興科技。這有賴跟民間業者合作與資源的投入。核心在社區 資源整合 效率是挑戰吳肖琪(國立陽明大學衛生福利研究所教授)公衛人熟知的阿瑪阿塔宣言說「health for all」，用有限資源做最有效配置，讓全民健康，而且要消滅城鄉、貧富差距，讓弱勢跟平民一樣享受健康。高齡健康城市便是談如何把健康作好。但健康非易事，確實挑戰我們的智慧。
國立陽明大學衛生福利研究所教授吳肖琪。(攝影:陳信翰)
台灣公衛的驕傲 地方衛生所與全民健保公共衛生體系以前中央由衛生署管轄，當時看到有人因貧而病，因病而貧，因此在健康裡把財務納入考慮，作了組織重整。二○一三年改組衛生福利部，以前內政部社會司功能由社會及家庭署承接；縣市部分，二○一三年改組後，社會局跟社會及家庭署比較密切，衛生局在地方政府的醫療、健康、預防保健扮演重要角色。進到三六八鄉鎮，政府部門剩下警察局、衛生所跟區公所。衛生所曾是中華民國的驕傲。自一九八五年做醫療政策著力早期診斷與早期治療，參與《醫療法》評估與醫療網計畫，政府針對偏遠地區醫療資源不足之地，絕對有責任要提供資源。全民健保出現解決了民眾取得醫療資源的問題，它使民眾免於住院或重大傷病沒有醫療費的威脅。從《醫療法》、醫療網到後來的全民健保，我們可以很驕傲地跟世人說，台灣在這一塊很不錯。《長照服務法》二○○二年由長照服務協會開始推，前幾年法規通過。可惜修法後有些精神不見了。本希望將老人福利法、身權法、兒少法、護理人員法等與長照相關服務單位整合在同一法規作管理；且希望衛生體系都能有職登以利掌握人力、品質，政策規畫才會有方向。醫療與長照不可切割 初段預防最重要今年是高齡社會，二○二五年後是超高齡社會，如果從二○一七年跟二○二五年來看，老人會增加一四四萬人，但年輕人少了一二二萬，這是未來七年台灣的挑戰。十大死因中慢性病占所有死亡七○％以上。高齡社會慢性病與失能人口會越來越多，很多都發生在同個人身上，因此，醫療跟長照不可切割。薛瑞元政務次長回到衛福部後整合衛政與社政，長照ABC中的A開始讓醫療的部分可以進入。理論上，決戰應該是初段預防，節省末段長照跟醫療經費作初段預防。社區衛生所 角色轉換與提升創造讓市民願意出走活動的環境，購物狂遊戲衛生所或健康中心的角色很重要。建議在社區衛生所編制社工，變成衛生與社會福利服務中心。使其整合社區資源達到預防疾病、延緩失能、促進健康。鄉鎮市區的高齡友善環境才會有高齡友善城市。醫療網裡「品質、數量、分布、整合、效率」五件事是重要的，在長照一樣重要。如何把長照ABC中A據點的功能放到公部門，培植公部門能力，也是重要永續一部分。未來高齡社會多重慢性病與失能的個案會更多，整合跟效率非常重要。新北市「連攜式服務」為符合健保居家整合醫療計畫的對象提供整合服務可供其他縣市或中央思考與學習。醫療跟長照要結合，效率要追求。論量，一堆人投入才會有錢；其次，很多照服員是固定薪水，沒有誘因使他多作。如何有效率地善用資源是我們持續思考的挑戰。結語余範英(余紀忠文教基金會董事長)：迎接智慧城市，接受老化現象，要走出新創意，我們整理的不是口號，而是從中提煉動人的內容，這中間有經驗要傳承。基金會過去高齡社會專題面臨：當你老了回家…。新北市的回答是：我們老在一起。點滴的整合與推動，工作經驗的交會，北市的醫養合一、台東缺錢缺人，這樣的討論與對話需要持續，規劃到改善才能有進步。議題雖集中在高齡化社會，但不能忽視少子化問題。如何運用市場機制應對困境，抑或是稅收給付，或社會保險因應，政府在轉軌的過程中；面對日益嚴重的社經壓力，整合健保醫療、社會機構與機制效率的追求勢在必行；地方分配的差異、資源浪費、使用不當的績效要追究，難題還需一一解決。國民健康是投資，注入多元競爭機制，充分經營對話，研擬正確對策，仍需多多努力。葉惠青(新北市副市長) :老化問題來的快又急，目前需要考量鬆綁市場，創造商機及產業模式，讓長照工作部分交給市場；政府應處理市場機能不足，走向鬆綁及市場化，一方面克服財源問題，一方面克服市場成熟度的問題。我們認為有效管理，依舊面臨中央跟地方銜接的問題，台北市、台東縣必有同感。總歸四個字－「問題尚多」。中央問題也是新北問題，而新北只是摸著石頭走路試驗模式。中央與地方觀念與做法有缺口。如瑞芳衛生所轉換成公衛醫療整合性的系統，但補助一樣用衛生所的標準，可見中央還沒有整合。新北希望看得遠走得穩，大家認真的「先走一步」作試驗，至少雙北較有機會達成。(中國時報)
2018-06-06 11:19
〔記者張瑞楨／台中報導〕台灣大學法律系畢業的盧姓男子，與高職畢業的唐姓女子，兩人都沒有律師資格，卻在台中市開設法律事務所，還自印盧慧坤、唐行聞的名片招攬訴訟，因收費低廉而趨之若鶩，4年來至少承攬566件訴訟案，如果遇到需出庭的訴訟，再把案件轉交委任合格律師出庭，再抽取律師費2至3成的佣金，台中律師公會的會員舉發後，台中地檢署今天依違反律師法起訴2人。起訴書指出，盧男（57歲）與唐女（56歲）都沒有律師資格，依法不得辦理訴訟業務，卻在2013年2月起，由盧男在台中市成立律師事務所，由唐女拿著名片在外面招攬訴訟案，再把訴訟案交給盧男，從成立開始至2017年8月被台中市警局一分局搜索為止，約4年半時間，總計承攬訴訟高達566件。起訴書顯示，上述566件訴訟案，每件收費1500至1萬2000元不等，多數都在3000至4000元之間，不包括轉介其他律師出庭的佣金，總計收入約200萬元，內容包括刑事案件的請求上訴書狀、車禍的刑事告訴狀、賭博案的被告刑事上訴書狀等，以及民事的損害賠償、家事的確認親子關係書狀、確認本票債權不存在書狀、判決離婚起訴狀、分割共有物上訴狀，以及行政的酒測行政訴訟起訴狀等，以一般律師撰寫書狀，每件要價6000元起跳，盧男收費相對低廉。台中律師公會於2017年舉發後，台中地檢署偵查時，盧男宣稱自己曾在律師事務所從事法務工作，沒有律師資格，坦承替訴訟當事人收費撰寫書狀，檢方調查發現，部分訴訟委任案，如果需要出庭，盧男會把案件轉交給合格律師，再抽取2至3成佣金，以刑事庭每審律師費5萬元估算，每一件訴訟案佣金為1萬至1萬5000元。台中地檢署認為，律師法48條禁止未取得律師資格者辦理訴訟案，立法意旨是防止非律師的人，以律師職務牟利或詐騙，破壞司法威信，撰寫書狀是律師職務執行的一部分，盧男與唐女已觸犯律師法，以及刑法157條的挑唆包攬訴訟罪，從重以律師法48條論罪起訴。
行政院院會今（12）日通過「農民健康保險條例」部分條例修正草案，增加職災醫療和傷害給付，使農民能獲得更完整的保障，保險費負擔比率為被保人自負60%，政府補助40%。農委會副主委陳吉仲更以自己父親舉例，強調職災保險對農民來講是最重要的政策，希望立法院能夠在這個會期盡快通過。
行政院長賴清德表示，本次修法是為推動試辦農民職業災害保險，增進農民職業安網路宅配美食全及經濟補償，使遭受職業災害農民和家屬能獲得更完整保障，並有利於未來逐步完備農民社會保險制度奠定基礎。本條例修正影響廣大農民福祉，請農委會會同內政部務必積極和立法院朝野各黨團溝通協調，早日完成修法程序。
農委會表示，目前農保僅有生育給付、身心障礙給付及喪葬今天等3項給付項目，並無職業災害保險的給付項目，基於增進農民職業安全，完備農民社會保險制度，修正農保條例，增訂農委會得以試辦農民職災保險的法源依據，以及規範相關試辦事項。
此次修法內容，明定農民職災保險被保險人自負60%，政府補助40%，農委會副主委陳吉仲表示，此次農民職災保險，對整個國家的效應遠高於成本，以現有的農民保險來講，月保金額在一萬元左右時，政府只要花1.1億元，就可以讓農民享受四種給付，希望立法院可以在這個會期盡快通過，讓農民職業災害保險在今年年底以前正式上路。
陳吉仲指出，以他的個人家庭背景來講，這個政策對農民來講是最重要的，他的父親兩年前就曾被農藥噴到眼睛，差點瞎掉，但在現在的保險體系下，除非農民個人有買醫療或意外險，否則沒有任何給付。
陳吉仲強調，三十年前的農民運動，讓農民享有健康保險，一晃眼三十年過去了，農民還有什麼安全體系受到政府照顧？希望農民職災保險盡快上路，他也透露，賴清德也希望農委會能再推動農產品保險，讓農民不用看天吃飯，並結合農民健康保險；農民職災保險，建立農民的社會安全體系。
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